Грыжа пищеводного отдела диафрагмы

Предполагается, что ГПОД занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, хотя их истинную распространенность оценить невозможно в связи с часто бессимптомным течением и субъективностью диагностических критериев. Это приводит к очень большим различиям в оценках распространенности ГПОД. Хотя в большинстве случаев ГПОД остаются бессимптомными и диагностируются случайно, они часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ГЭРБ , поскольку некомпетентность нижнего сфинктера пищевода может быть следствием ГПОД. Параэзофагеальные грыжи с клиническими проявлениями могут прогрессировать и вызывать такие серьезные осложнения, как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, ущемленная грыжа.

Лечение Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжёлая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное 5—6 раз в день питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3—4 ч. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Купить онлайн

Предполагается, что ГПОД занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, хотя их истинную распространенность оценить невозможно в связи с часто бессимптомным течением и субъективностью диагностических критериев. Это приводит к очень большим различиям в оценках распространенности ГПОД. Хотя в большинстве случаев ГПОД остаются бессимптомными и диагностируются случайно, они часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ГЭРБ , поскольку некомпетентность нижнего сфинктера пищевода может быть следствием ГПОД.

Параэзофагеальные грыжи с клиническими проявлениями могут прогрессировать и вызывать такие серьезные осложнения, как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, ущемленная грыжа.

Выявление и лечение бессимптомных ГПОД не показаны, но при развитии клинических проявлений заболевания они требуют обследования и возможного хирургического вмешательства. Изданные в 2013 г. Для ГПОД I типа характерны слабость и удлинение пищеводно-диафрагмальной связки, играющей важную роль в поддержании нормального внутрибрюшного положения пищеводно-желудочного перехода.

Эта слабость связочного аппарата приводит к различной степени миграции пищеводно-желудочного перехода через расширенное диафрагмальное отверстие. Грыжи III типа представляют собой комбинацию I и II типов, когда как пищеводно-желудочное соединение, так и дно желудка, смещаются вверх через диафрагмальное отверстие.

При этом дно желудка располагается выше пищеводно-желудочного перехода. Грыжи IV типа характеризуются наличием в грыжевом мешке не желудка, а других органов брюшной полости, таких как сальник, толстая кишка, тонкая кишка или селезенка. Причиной развития ГПОД считаются слабость пищеводно-диафрагмальной связки Лаймера и расширение ножек диафрагмы [11].

Ослабление пищеводно-диафрагмальной связки происходит в результате ее растяжения из-за уменьшения содержания эластиновых волокон [12]. В большинстве случаев ГПОД являются приобретенными, хотя в очень небольшом числе случаев определенную роль может играть многофакторное семейное наследование [13]. Параэзофагеальные грыжи. Полностью бессимптомные ПЭГ встречаются очень редко и, как правило, не сопровождаются клиническими проявлениями.

Обычно симптоматика выражена незначительно, поэтому чаще всего ПЭГ обнаруживаются случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине [20, 21]. При тщательном расспросе пациентов с ПЭГ можно выявить такие симптомы, как чувство тяжести в грудной клетке или затрудненное дыхание, возникающие после приема пищи. Симптомы рефлюкса при ПЭГ встречаются редко. Другие могут возникать в результате анатомических изменений в позвоночнике, например, при кифозе и дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков [22].

По мере того как все большая часть желудка перемещается в грудную полость, он вызывает компрессию легких и сокращение их жизненной емкости, в результате чего в клинической картине начинают преобладать расстройства дыхания [8, 23].

Кроме того, ПЭГ могут сопровождаться рецидивирующими аспирационными пневмониями [21]. Позже, в результате ущемления, развивается ишемия слизистой оболочки желудка, вызывая ее изъязвления, кровотечение и анемию. Обструктивные симптомы варьируют от легкой тошноты, вздутия живота или чувства переполнения после еды до дисфагии и рвоты. Боли часто описываются как чувство тяжести в эпигастрии или боли в животе после еды, которые часто облегчаются рвотой.

Недостаточно изученным остается естественное течение ГПОД. Из немногих доступных данных следует, что риск развития острых состояний, особенно обструкции, ассоциируется только с грыжами, при которых дно желудка мигрировало выше диафрагмы, т. Поэтому, а также с учетом высокой смертности, связанной с данными осложнениями, в частности с некрозом желудка, было принято считать, что все ПЭГ требуют планового хирургического лечения [46, 47]. Это особенно важно при клинически проявляющихся грыжах, которые сопровождаются более высоким риском развития осложнений [26].

При этом возраст не должен рассматриваться как противопоказание к операции [27]. Анализ современных исследований позволяет сделать вывод о том, что хирургическое лечение полностью бессимптомных ПЭГ не обязательно. Кроме того, анализ этих исследований показал, что плановые лапароскопические вмешательства по поводу бессимптомных ПЭГ могут фактически снизить ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество жизни QALE у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Ущемление, перегиб или заворот желудка в грыжевом мешке при ПЭГ могут приводить к ишемическим повреждениям, некрозу и перфорациям. При развитии этих осложнений требуется хирургическое вмешательство с низведением желудка и частичной резекцией в случае некроза.

Таким образом, с учетом изложенного показания к хирургическому лечению ГПОД должны основываться на следующих рекомендациях. Фундопликация при хирургическом лечении ГЭРБ является обязательной. При рассмотрении показаний к вмешательствам по поводу ПЭГ с бессимптомным течением следует учитывать возраст пациентов и сопутствующие заболевания.

Эти операции могут выполняться с использованием как открытого абдоминального или торакального , так и лапароскопического доступа. Хотя лапароскопические операции становятся все более популярными, хирургическое лечение ГПОД с использованием открытого доступа пока остается преобладающим. Результаты анализа почти 38 тыс. Обзор литературы [38] также показал, что, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые операции при ГПОД, не проводилось, лапароскопические вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений, таких как пневмония, тромбоз, кровоизлияние, инфекции мочевых путей и раневые инфекции.

Кроме того, небольшие разрезы при малоинвазивных вмешательствах снижают риск возникновения послеоперационных грыж [39]. Несколько сообщений о лапароскопических операциях по поводу гигантских ПЭГ также показали отличные результаты [40]. В то же время определенную озабоченность вызывала более высокая частота рецидивов после лапароскопической коррекции ГПОД. Кроме того, имеются данные о том, что рецидивы после лапароскопических операций чаще всего клинически малозначимы или бессимптомны и обычно связаны с наличием короткого пищевода или натяжением ножек диафрагмы при их пластике [43].

Конверсия лапароскопической операции в открытую иногда бывает необходимой по таким причинам, как кровотечение, травма селезенки или наличие плотных спаек. Поэтому важно, чтобы хирурги, выполняющие лапароскопическую коррекцию ГПОД, имели достаточные навыки и опыт проведения открытых операций. Согласно рекомендациям SAGES по лечению ГПОД [2], в большинстве случаев ГПОД, требующих хирургического лечения, лапароскопический метод их коррекции является предпочтительным, так как он сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и более короткими сроками пребывания в стационаре по сравнению с открытыми операциями.

Трансторакальные и трансабдоминальные операции В настоящее время отсутствуют данные о проведении контролируемых рандомизированных исследований, непосредственно сравнивающих результаты хирургического лечения ГПОД с применением трансторакального и трансабдоминального доступов. Кроме того, нет данных по оценке малоинвазивных трансторакальных вмешательств.

Хотя трансторакальный доступ обеспечивает отличную визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы и позволяет максимально мобилизовать пищевод, этот метод применяется все реже из-за более тяжелого течения послеоперационного периода, большего числа осложнений и длительного пребывания в стационаре. Тем не менее одним из преимуществ трансторакального доступа является возможность более широкой мобилизации пищевода [44].

Открытые трансабдоминальные операции являются методом выбора при экстренных хирургических вмешательствах в связи с осложнениями ГПОД, когда имеется перитонеальное загрязнение или некроз желудка [45].

Geha и соавт. У 2 из 18 больных, оперированных с применением трансторакального доступа, потребовалось повторное открытое трансабдоминальное вмешательство в связи с развитием у них перекручивания желудка вокруг его оси.

Остальные 82 пациента были прооперированы открытым трансабдоминальным доступом. У всех этих больных проведена пластика пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликация выполнена у 32 больных, 2 пациентам потребовалась гастропластика Коллиса Collis gastroplasty для увеличения длины пищевода. Рецидивов не было во всей когорте. Другие современные авторы, сравнивавшие трансабдоминальный и трансторакальный доступы при хирургическом лечении ПЭГ, пришли к выводу, что их результаты эквивалентны [47].

Антирефлюксные процедуры Фундопликация является стандартным компонентом хирургических методов коррекции ГПОД. Суть фундопликации по Ниссену заключается в формировании из верхней части дна желудка циркулярной манжетки вокруг нижней части пищевода с целью повышения давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюкса.

В 1973 г. Это послужило основанием считать фундопликацию необходимым компонентом хирургического лечения ПЭГ. В 2011 г. Фундопликация применялась у пациентов при наличии ГЭРБ. Авторы пришли к выводу, что фундопликация должна быть рутинной частью операций по коррекции ПЭГ. Изучение результатов хирургических вмешательств с использованием фундопликации у 4 пациентов с ГПОД II типа и 11 пациентов с ГПОД III типа показало, что через 1 год после операции у всех пациентов не было симптомов, дисфагии или рефлюкса.

Авторы предположили, что фундопликация восстанавливает функцию нижнего сфинктера пищевода и предупреждает рефлюкс в послеоперационном периоде.

Кроме того, фундопликация закрепляет желудок под диафрагмой, предотвращая рецидивы грыж [50]. Установка гастростомической трубки в этих случаях может облегчить течение послеоперационного периода у отдельных пациентов. Хирургическое лечение грыжи с помощью только гастропексии без укрепления пищеводного отверстия диафрагмы является безопасной альтернативой у пациентов с высоким хирургическим риском, но может сопровождаться более частыми рецидивами. Стандартная пластика является предпочтительной.

В одном из первых исследований применения гасторопексии с целью уменьшения частоты рецидивов после лапароскопических операций по поводу ГПОД изучались результаты лечения 28 пациентов, которым в дополнение к удалению грыжи и грыжевого мешка, круропластике и фундопликации производилась гастропексия [51]. В исследование не включались больные с грыжами I типа. При оценке результатов установлено, что в течение 2 лет после операции не произошло ни одного рецидива. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, включавшем 89 пациентов, которым проводилась лапароскопическая коррекция больших ГПОД.

Здесь также было показано, что добавление гастропексии к коррекции грыжевого дефекта значительно уменьшает частоту рецидивов [52]. В то же время в похожем исследовании применения гастропексии в дополнение к лапароскопическим вмешательствам при ПЭГ у 116 пациентов существенной разницы в частоте рецидивов выявлено не было [53]. Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии и удаления грыжевого мешка, в частности у пациентов с выраженной симптоматикой [55, 56].

Результаты такого подхода уступают стандартным оперативным методикам по коррекции ГПОД, и поэтому изолированную гастропексию следует рассматривать как упрощенный запасной вариант у пациентов с высоким хирургическим риском. Если грыжевой мешок не удается удалить полностью, он должен быть удален хотя бы частично для того, чтобы при фундопликации не оставалось его избыточной массы. Предполагается, что удаление грыжевого мешка в процессе хирургической коррекции ПЭГ позволяет мобилизовать пищевод, облегчает низведение грыжевого содержимого в брюшную полость и снижает риск раннего рецидива, а также защищает пищевод от ятрогенного повреждения [57, 58].

Наблюдения, свидетельствующие в пользу удаления грыжевого мешка [59], ограничиваются небольшим числом пациентов с различными типами ГПОД и разной хирургической техникой. В этом исследовании в течение 38 мес наблюдения рецидив развился в 5 из 25 случаев вмешательств без удаления грыжевого мешка, все от 1 до 8 нед после операции. В то же время у 30 пациентов, у которых операция включала удаление грыжевого мешка, в течение 15 мес после операции не возникло ни одного рецидива.

Иногда удаление грыжевого мешка может быть довольно сложным, особенно при больших грыжах. В частности, при наличии таких трудностей иссечение грыжевого мешка повышает риск травмы блуждающего нерва. По мнению экспертов, в такой ситуации можно ограничиться выделением грыжевого мешка и отделением его от ножек диафрагмы, но полное его удаление не обязательно [58, 60].

В ретроспективном исследовании с небольшим числом случаев по сравнению такого подхода с полным удалением грыжевого мешка выявлена тенденция к более частым рецидивам при неполном удалении грыжевого мешка, но статистически значимых различий между группами не было [61]. Некоторые исследователи считают, что имеющихся в настоящее время доказательств недостаточно для выводов о влиянии удаления грыжевого мешка на исходы хирургического лечения ГПОД, и что давать рекомендации по его удалению преждевременно [62].

Применение имплантатов В течение многих лет основным способом укрепления грыжевых ворот при закрытии грыжевого дефекта была пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ножек диафрагмы передняя и задняя крурорафия. Основной причиной развития рецидивов ГПОД после крурорафии при большом размере пищеводного отверстия являются расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов из-за избыточного натяжения при их сшивании, а также гипотрофия или фиброзное перерождение мышечных ножек диафрагмы [65, 66].

Это побудило многих авторов к поиску новых способов укрепления пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя были разработаны некоторые методы пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями пациента, такими как круглая связка печени [67] или левая доля печени [68], большее распространение получило использование для этой цели пластики различными имплантатами протезами, заплатами.

В настоящее время наиболее распространенным видом заплат, применяемых в хирургии ГПОД, являются абсорбируемые сетчатые имплантаты Vicryl [71]. Оптимальная техника протезирующей пластики и идеальная разновидность сетчатого имплантата на данный момент остаются неизвестными. Чаще всего сетка применяется в качестве накладки после первичного сшивания ножек диафрагмы. Кроме того, нашла применение крурорафия с использованием подкладок из тефлона под швы при сшивании ножек диафрагмы для предупреждения их прорезывания [72].

При невозможности сближения и сшивания ножек диафрагмы имплантаты применяются в качестве вставки или моста [73].

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — результат смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой аномальное выпячивание части желудка через диафрагму. Причина этого нарушения обычно неизвестна, но возраст, ожирение и курение являются частыми факторами. У некоторых людей нет никаких симптомов или есть незначительные симптомы, такие как рефлюкс и несварение, тогда как у других появляются более серьезные симптомы, такие как боль в груди, вздутие, отрыжка и затрудненное глотание. Диагноз основан на результатах рентгенологического обследования с проглатыванием бария или иногда эндоскопии верхних отделов. Лечение направлено на облегчение симптомов, иногда при помощи лекарственных препаратов и изредка посредством хирургического вмешательства. Пищевод представляет собой полую трубку, ведущую из горла глотки в желудок. Выпячивание грыжеобразование любой структуры брюшной полости через диафрагму пласт мышц, отделяющий грудную полость от брюшной полости называют диафрагмальной грыжей. В диафрагме есть так называемое отверстие, через которое обычно проходит пищевод. Диафрагмальная грыжа, возникающая через это отверстие, называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Причина грыжи пищеводного отверстия обычно неизвестна, но она может быть вызвана растяжением связок тканей, которые прикреплены к отверстию между пищеводом и диафрагмой. Это заболевание чаще встречается среди людей старше 50 лет, среди людей с избыточным весом особенно среди женщин или среди курильщиков. Другие типы диафрагмальной грыжи могут быть следствием врожденного порока Диафрагмальная грыжа или повреждения. Виды грыжи пищеводного отверстия Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка. Пищеводная манометрия.

В основном различают два вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящую и околопищеводную, или параэзофагеальную. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Это более распространенный вид грыжи. Она возникает, когда желудок и пищевод выходят из грудной полости через пищеводное отверстие. Скользящая грыжа, как правило, небольшого размера.

Главная страница

Методы лечения зависят от вида ГПОД и степени тяжести состояния пациента. Оптимальный метод терапии подбирается с учетом особенностей и специфики клинического случая. Классификация В зависимости от особенностей анатомического дефекта специалисты выделяют два основных вида: Скользящая или аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется выпячиванием абдоминальной части пищевода, а также части желудка выше диафрагмы, тогда как согласно анатомическим нормам указанные части пищевода располагаются ниже уровня диафрагмы. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы позиционируется в качестве наиболее распространенного варианта патологии и встречается у абсолютного большинства пациентов. Этот вариант патологии встречается реже и характеризуется выпячиванием в полость грудной клетки дна и других частей желудка, тогда как пищевод фиксирован в анатомически верном положении. Характерным для большинства клинических случаев является диагностика диафрагмальной грыжи пищевода. Подобное состояние характеризуется нарушением функционирования сфинктера, что со временем приводит к ослаблению мышечного тонуса указанной части пищевода и развитию гастро-эзофагально-рефлюксной болезни. Заболевание характеризуется забросом в абдоминальную часть пищевода содержимого желудка, что приводит к развитию воспалительных процессов и образованию эрозивных участков слизистых тканей.

Купить онлайн

Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит накопление жидкости в брюшной полости , эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом. В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая.

Этому могут способствовать: опухоли или неоплазия в брюшной полости; метеоризм повышенное газообразование в кишечнике ; длительный и сильный кашель с мокротами, а также сопутствующие этому заболевания; закрытые или открытые повреждения живота; беременность; дисбактериоз, понос; заболевания дыхательной системы.

.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Упражнения при грыже пищевода
Похожие публикации